Αποφάσισα να γράψω τούτο το κείμενο όταν είδα την ανάρτηση του καλού φίλου και εξαιρετικού επιστήμονα Διομήδη Σπινέλη στο Facebook. Ιδού η ανάρτησή του: «Δεν χωράει το μυαλό μου αυτό που συνέβη στα #Τέμπη. Προσπάθησα να αποτυπώσω τις σκέψεις μου για τα αίτια του δυστυχήματος με τη μέθοδο Five whys σε μορφή χαρτογράφησης του μυαλού (mind map).[…]». Το διάγραμμα μπορείτε να το δείτε στο https://www.spinellis.gr/pubs/tr/2023-Tempi/html/index.html
Και αξίζει να το αναζητήσετε γιατί πιστεύω ότι αποτελεί την καλύτερη αποτύπωση του φαινομένου. Το διάγραμμα περιλαμβάνει περίπου 60 απαντήσεις σε αντίστοιχα ερωτήματα.
Είναι εξαιρετικά δύσκολο να σας περιγράψω το διάγραμμα το οποίο καλύπτει όλες τις παραμέτρους του προβλήματος. Διοικητικές, τεχνικές, διαδικασιών, χρηστής διοίκησης κ.λπ. Θα σας δώσω μόνο ένα παράδειγμα. Ο Διομήδης λέει ότι το πολύνεκρο δυστύχημα συνέβη: «Διότι τα τρένα βρέθηκαν στην ίδια γραμμή με αντίθετη κατεύθυνση», «Διότι τα τρένα δεν ειδοποιήθηκαν να σταματήσουν», «Διότι ο μηχανοδηγός του IC εμπιστεύθηκε τον σταθμάρχη Λάρισας ως προς τη γραμμή που ακολουθούσε» και «Διότι το επιβατικό τρένο είχε υψηλή ταχύτητα». Κάθε μία από αυτές τις αρχικές αιτίες αναλύεται περαιτέρω και έτσι φτάνουμε στα περίπου 60 «διότι». Για παράδειγμα, το γιατί τα δύο τρένα δεν ειδοποιήθηκαν να σταματήσουν αναλύεται σε 6 περιπτώσεις, εκ των οποίων η μία είναι «Διότι δεν δούλευε η σηματοδότηση και το σύστημα ελέγχου ETCS», η οποία με τη σειρά της αναλύεται σε 7 περιπτώσεις, μία εκ των οποίων είναι «Διότι το αντικείμενο του έργου και ο χρόνος υλοποίησης είχαν διασπαστεί σε πολλαπλές συμβάσεις», κ.ο.κ.
Στην περίπτωση των Τεμπών δεν έγινε ένα «ανθρώπινο λάθος», αλλά πολλά λάθη, όπως συμβαίνει σχεδόν πάντοτε σε παρόμοιες περιπτώσεις. Αυτά τα λάθη λειτουργούν σωρευτικά και έτσι καταλήγουμε στο μοιραίο. Το «τις πταίει» θα το μάθουμε από τη διερεύνηση που θα γίνει από τους ειδικούς. Ελάτε όμως να δούμε ορισμένα οφθαλμοφανή πράγματα, τα οποία μάθαμε από το ρεπορτάζ.
– Ο σταθμάρχης της Λάρισας. Από όσα γνωρίζουμε, αυτός ο άνθρωπος δεν έπρεπε με κανέναν τρόπο να γίνει σταθμάρχης. Ηταν 59 χρονών και σε καμία από τις προηγούμενες θέσεις που εργαζόταν δεν είχε ποτέ θέση ευθύνης. Ξεκίνησε από αχθοφόρος στον ΟΣΕ, μετατάχθηκε στο υπουργείο Παιδείας και εκμεταλλευόμενος μια προκήρυξη για μετάταξη στον ΟΣΕ βρέθηκε πάλι πίσω. Το κίνητρό του ήταν να βγει στη σύνταξη σε κάποιο καλό πόστο, ώστε να έχει μεγαλύτερη σύνταξη. Στο σημείο αυτό πρέπει να ξεκαθαρίσουμε κάτι για να διαλύσουμε σκόπιμα ψέματα. Η προκήρυξη για μετάταξη ζητούσε 16 σταθμάρχες και παρουσιάστηκαν μόνον δύο, ο ένας εκ των οποίων ήταν ο μοιραίος σταθμάρχης.
Οι Αγγλοι λένε ότι «you cannot teach new tricks to an old dog» – «δεν μπορείς να μάθεις καινούργια κόλπα σε ένα γέρικο σκυλί». Σε έναν άνθρωπο που δεν είχε καμία προηγούμενη θέση ευθύνης, έγινε μια υποτυπώδης εκπαίδευση και χωρίς πείρα του εμπιστεύθηκαν ένα κορυφαίο πόστο στη γραμμή Αθήνα – Θεσσαλονίκη. Παρακαλώ την προσοχή σας. Στη Λάρισα τοποθετήθηκε νυχτερινή βάρδια (22.00-07.00) τις τελευταίες πέντε ημέρες πριν από το δυστύχημα, όλες τις υπόλοιπες ημέρες του Φεβρουαρίου ήταν σε σταθμούς ήσσονος σημασίας, με ελάχιστη κίνηση. Εδώ πρέπει να αναδείξουμε μια άλλη παθογένεια του Δημοσίου. Οι «παλαιότεροι» υπάλληλοι συνήθως αποφεύγουν τις βάρδιες στα 3ήμερα και στις αργίες και έτσι τα φορτώνουν στους νεοσύλλεκτους και φυσικά άπειρους. Δεν συμβαίνει μόνο στον ΟΣΕ, αλλά σχεδόν παντού στο Δημόσιο.
Από το ρεπορτάζ μαθαίνουμε ότι την ίδια ημέρα, ο ίδιος σταθμάρχης έκανε πάλι λάθος με τα κλειδιά, ευτυχώς χωρίς συνέπειες γιατί αντιλήφθηκε το λάθος γρήγορα και το διόρθωσε. Παρά το γεγονός αυτό, εντούτοις φαίνεται ότι δεν αντιλήφθηκε την επιπολαιότητά του, ώστε να έχει αυξημένη προσοχή και υπέπεσε και στο μοιραίο λάθος. Από το ηχητικό που ακούσαμε φαίνεται να απαντάει σε ερώτηση για το από πού έδιωξε το 62, «στην κα… άνοδο…».
ADVERTISING
– Η μοιραία βάρδια. Πληροφορηθήκαμε ότι η νυχτερινή βάρδια επικαλύπτεται με την προηγούμενη βάρδια κατά 1 ώρα. Δηλαδή μεταξύ 22.00 και 23.00 έπρεπε να υπάρχουν άλλοι δύο. Φαίνεται ότι έφυγαν πολύ νωρίτερα. Ο ένας για να αγοράσει γύρο για τον γιο του και ο άλλος για δικούς του λόγους. Η δικαιολογία ότι το δυστύχημα συνέβη μετά τις 23.00, οπότε έτσι κι αλλιώς θα έφευγαν, δεν ευσταθεί. Εφόσον το τρένο είχε καθυστέρηση, οι δύο άλλοι έπρεπε να μείνουν λίγο παραπάνω ώστε να διώξουν το τρένο στη σωστή γραμμή και να μην αφήσουν τον άπειρο σταθμάρχη μόνο του. Αλλη μια παθογένεια του Δημοσίου. Οι υπάλληλοι να φεύγουν πριν από την ώρα τους, παίρνοντας άδεια από τη σημαία, με την απαραίτητη «συναδελφική» κάλυψη. Σήμερα εγώ, αύριο εσύ. Μετά το δυστύχημα, διόρθωση με μπλάνκο. Πέρα από την ανικανότητα, και ηλιθιότητα!
– Ο οδηγός του επιβατικού τρένου. Δυστυχώς αυτός πλήρωσε με τη ζωή του, γιατί εμπιστεύθηκε 100% τον σταθμάρχη. Πάντως, φαίνεται ότι δεν ακολούθησε το πρωτόκολλο, σύμφωνα με το οποίο έπρεπε να ζητήσει επιβεβαίωση αφού αντιλήφθηκε ότι βρισκόταν στη γραμμή της καθόδου και όχι της ανόδου. Και εδώ όμως η μοίρα έπαιξε το δικό της παιχνίδι. Κάλεσε τον φίλο του οδηγό της εμπορικής αμαξοστοιχίας, ο οποίος όμως βρισκόταν στο σπίτι του και όχι στο τρένο. Αν τον έβρισκε στο τρένο, ίσως να σταματούσαν και οι δύο τα τρένα τους. Για άλλη μια φορά επιβεβαιώνεται ένας άγραφος κανόνας. Αν είναι γραφτό να γίνει κάτι, όλα θα συνωμοτήσουν ώστε να μην μπορεί να αποφευχθεί!
– Ο επιθεωρητής. Εξετάζοντας τη συμπεριφορά του μετά το δυστύχημα, διαπιστώνουμε άλλη μια παθογένεια του Δημοσίου. Ζήτησε και πήρε αναρρωτική άδεια για 30 μέρες, από φίλο του γιατρό, ο οποίος με τη σειρά του ζήτησε από άλλο γιατρό να γράψει την άδεια. Σε ποια ευνομούμενη κοινωνία συμβαίνουν αυτά; Ο ίδιος ομολογεί ότι συνάντησε τον σταθμάρχη στις 00.15, αλλά φαίνεται ότι αμέσως μετά «τον έπιασε η μέση του» και ζήτησε και πήρε την αναρρωτική άδεια. Αυτός όμως ενέκρινε τις βάρδιες που έβαλαν τον άπειρο στην κρίσιμη θέση.
– Τα συστήματα. Είναι βέβαιο ότι φταίνε και τα ελλιπή συστήματα και οι διαδικασίες διαγωνισμών. Φαίνεται, όμως, ότι το σύστημα τηλεδιοίκησης λειτουργεί για 5,5 χιλιόμετρα πριν και μετά τον σταθμό της Λάρισας, από τον Δεκέμβριο του 2022. Δυστυχώς ο παντελώς άπειρος σταθμάρχης δεν ήξερε να το χειριστεί (πολύ πιθανόν να μην είχε εκπαιδευτεί) και κατέφυγε στη manual λειτουργία με τα καταστροφικά αποτελέσματα.
Αυτά ελπίζω να τα βρει η Δικαιοσύνη. Εκείνο όμως που θέλω να τονίσω από την προσωπική μου πείρα, είναι το γεγονός ότι οι περισσότεροι διαγωνισμοί του Δημοσίου είναι φαλκιδευμένοι. Η αιτία είναι εξαιρετικά απλή. Δεν έχει ποτέ τιμωρηθεί κανένας για φαλκίδευση ή «στήσιμο» κάποιου διαγωνισμού. Και δεν εννοώ μόνο τους εργολάβους, αλλά και δημόσιους λειτουργούς, που «στήνουν» τους διαγωνισμούς με τις φωτογραφικές διατάξεις. Ούτε για τις καθυστερήσεις ούτε για τις υπερβάσεις. Ας μην πέφτουμε, λοιπόν, από τα σύννεφα όταν μαθαίνουμε ότι η περίφημη σύμβαση 717 πήρε τόσες παρατάσεις και προσαυξήσεις, αλλά ακόμη δεν υλοποιήθηκε.
Στην «ΚτΚ» της 12.3.2023 υπήρξε εκτενής και ακριβής αναφορά για τον διαγωνισμό του GSM-R, που έγινε το 2005 και κατακυρώθηκε στη Siemens, παρά τις έντονες διαφωνίες και την παραίτηση (με αιχμές) του προέδρου της επιτροπής. Γνωρίζω πολύ καλά την υπόθεση γιατί τότε ήμουν πρόεδρος της Uni-Systems και Uni-Νortel, που είχαμε υποβάλει τη σωστή πρόταση για το πλήθος των σταθμών αναμετάδοσης. Αξίζει να σημειωθεί ότι στους γερμανικούς σιδηροδρόμους χρησιμοποιούσαν το σύστημα GSM-R της Nortel, την οποία εκπροσωπούσαμε και όχι της Siemens. Για να μην ξεχνιόμαστε. Χωρίς σκληρή τιμωρία, τίποτε δεν πρόκειται να διορθωθεί στο θέμα αυτό.
Ο κ. Ανδρέας Δρυμιώτης είναι σύμβουλος επιχειρήσεων.
https://www.kathimerini.gr/opinion/562328854/alitheia-ayti-einai-i-ellada-mas/
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου